患者告知书

   为保障您住院治疗期间享有充分的知情同意权，医务人员将向您告知您的病情、主要医疗措施、医疗风险等情况，解答您对疾病的咨询。未经您本人充分知情和签字同意，医务人员将不得进行手术等重大医疗行为。但是由于个人心理承受能力不同，以及疾病发展具有不可预测性，为有利于治疗，请您现授权委托一位您充分信任的代理人，代为行使您的知情同意权。我院将根据您签名出具的没有民事行为能力和限制民事行为能力的，您的法定监护人为您的法定代理人，代为行使知情同意权。

   为了让医生给您制定最佳的治疗方案，请您务必客观、真实的向医生提供您的病情资料和相关情况。

      特此告知

附空白授权委托书一份

谈话人_____________

年    月    日

上述告知书内容本人已充分了解，本人决定选择以下方式（不选择处划掉）：

1，向贵院出具授权委托书指定代理人。

2，向贵院出具户籍等相关证明，明确法定代理人。

3，本人决定不委托代理人，如本人疾病出现危急情况或不可预知情况，授权经治医师决定治疗方案，如有医疗风险和不良后果，由本人自行负责。

4，同意在患者医疗诊疗过程中使用自费医疗器械及自费药物。

住院号：

患者签字：

年     月    日