放疗知情同意书

       根据患者疾病情况，需要接受放射治疗。但在接受放疗前将治疗中和治疗后有可能出现不同程度的急性反应和晚期后遗症，有时甚至危及生命，特将放疗相关副反应告知如下

一、放疗部位毒性反应：

1.放射野皮肤，粘膜反应：水肿，白膜，溃疡，脱皮，脱发等；

2.胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，纳差等；

3.骨髓抑制：白细胞，血小板减少，贫血等；

4.放射性食管炎，放射性肝炎，放射性气管炎，放射性肺炎，放射性骨髓炎，放射性心脏损伤（心包炎，心肌炎，心律失常等）；

5.放射性肾炎，放射性膀胱炎，急性尿道炎等；

6.阴道炎，性功能障碍等；

7.其他不良反应：感染，带状孢疹，蜂窝组织炎，肋骨骨折，放射性龋齿，机械系损伤等；

8.肿瘤复发，转移，残留等；

9.死亡；

10.其他：如消化道出血，穿孔等。

11.患者目前拒绝替代治疗方案，如手术治疗，生物靶向治疗，对症支持治疗等。

二、由于个体差异，肿瘤对放疗可能不敏感而出现肿瘤未控或复发。

三、患者因无法耐受放疗，放疗可能中断或终止。目前医学领域无法解释局部或全身不良反应及并发症。

四、放疗过程中可能出现肿瘤进展甚至危及生命。

五、CT定位期间需要使用非离子型造影剂，安全可靠，但极少数患者因特异体质发生过敏性休克或其他意外，甚至死亡。各种现代医疗措施，尚难事先预料。故在CT扫描前事前告知患者及家属，签字同意进行增强扫描。

六、替代治疗方案已告知：最佳支持治疗。

经治医生已告知以上情况，病人/家属对告知表示理解，签字同意接受治疗。

谈话医生签字_______________经治医生签字______________日期____年____月___日

患者/家属治疗意见_____________签字(关系)______________日期____年____月___日